OGTT (glykemická křivka pro těhotné) informovaný souhlas

Informovaný souhlas  pacientky/zákonného zástupce/s orálním glukózovým tolerančním testem (OGTT, glykemická křivka)

 

____________________________________
Jméno a příjmení pacienta, datum narození

____________________________________________
Jméno a příjmení zákonného zástupce, datum narození

 

Vážená paní,

bude Vám proveden orální glukózový toleranční  test (OGTT, glykemická křivka). Test je proveden bez objednání, trvá dvě hodiny. Vyšetření je hotovo v den odběru, výsledky obdrží váš lékař následující den. OGTT - Orální glukózový toleranční test (OGTT) je vyšetřovací metoda, která se používá k diagnostice gestačního diabetes mellitus (cukrovka v těhotenství).

Před výkonem - Odběr se provádí nalačno

Jak se vyšetření provádí

  1. Dostavte se nalačno v 7:00 hodin ráno na odběrové pracoviště při Klinické laboratoři ON Kladno.
  2. Bude vám proveden první odběr žilní krve před zátěží.
  3. Po odběru žilní krve vypijete během 10 minut roztok glukózy (75 g glukózy rozpuštěných ve 300 ml vody nebo velmi slabého čaje).
  4. Během testu je pacientovi zakázáno přijímat jakékoli tekutiny a potraviny, nesmí kouřit a musí se vyvarovat i jen mírné fyzické zátěže.
  5. Na druhý odběr žilní krve (za  hodinu po vypití roztoku) čekejte v prostorách odběrového pracoviště.
  6. Za dvě hodiny po zátěži je proveden třetí žilní odběr a test je ukončen. Nevzdalujte se během testu z odběrového pracoviště!

Rizika, komplikace, omezení
Po vypití nápoje s glukózou se může vzácně dostavit pocit nevolnosti, nucení na zvracení nebo zvracení či průjem. V případě jakýchkoli zdravotních potíží ihned uvědomte zdravotnický personál.

Po skončení vyšetření je možné setrvat ještě po dobu další 1 hodiny na našem oddělení vzhledem k možnému riziku kolapsového stavu v důsledku poklesu hladiny krevního cukru po zátěži. Je vhodné mít s sebou svačinu, kterou po skončení testu sníte. Tento výkon nemá žádné alternativní řešení.

Souhlas s výkonem

Já níže podepsaná pacientka /zákonný zástupce tímto prohlašuji, že mě zdravotnický pracovník srozumitelně informoval a vysvětlil možnosti vyšetření takovým způsobem, který je pro mě srozumitelný. Vysvětlení jsem plně pochopil/a a vzal/a  na vědomí. Zároveň stvrzuji, že jsem podal/a pravdivé informace o svém zdravotním stavu. Nezamlčel/a jsem žádné skutečnosti, které by mohly mít vliv na prováděný výkon.

Informující zdravotní pracovník mě seznámil s možnými alternativami. Byl/a  jsem též informován o možných rizicích a komplikacím vyšetření. Rozumím informacím, které mi lékař poskytl. Měl/a  jsem možnost klást zdravotnickému pracovníkovi doplňující dotazy a pokud tomu tak bylo, dotazy mi byly zodpovězeny a nemám další otázky.

Na základě tohoto poučení dávám svůj plný informovaný souhlas s provedením vyšetření, což stvrzuji svým vlastnoručním podpisem.

Podpis pacientky /zákonného zástupce pacienta:________________________________ 


Datum a čas: ______________________________

 

Prohlašuji, že jsem pacientovi (zákonnému zástupci) osobně zodpověděl doplňující dotazy a pacient (zákonný zástupce) vyslovil svůj informovaný souhlas s vyšetřením

 

Podpis a razítko zdravotnického pracovníka: ____________________________________


Datum a čas:_________________________________

 

docxOGTT informovaný souhlas - formulář ke stažení a tisku